건강보험료 약 1,448만 원을 내지 않은 가입자가 오히려 1,577만 원을 환급받은 사례가 확인됐습니다. ‘본인부담상한제’라는 제도적 허점 때문입니다.

본인부담상한제는 환자가 부담한 보험 적용 진료비가 연간 상한액(2024년 기준 87만~1,050만 원)을 넘으면 초과 금액을 건강보험 재정에서 환급해 주는 제도입니다. 과도한 의료비 지출을 막기 위한 장치지만, 보험료 체납 여부와는 별개로 환급이 이뤄지고 있다는 점이 문제로 지적됩니다.

1.1.1.2. 고액 체납자 환급 현황

국회 보건복지위 서미화 의원실이 확보한 자료에 따르면,

· 2020년~2024년: 건보료를 13개월 이상 1천만 원 넘게 체납한 가입자 1,926명이 환급 혜택을 받음

o 체납액 합계: 390억 원

o 환급액 합계: 18억 9천만 원

· 1천만 원 미만 체납자까지 포함하면,

o 8만9,885명이 1년 이상 체납 상태에서 환급금 수령

o 체납액 합계: 1,469억 원

o 환급액 합계: 852억 원

즉, 보험료를 내지 않은 채 의료비 환급만 챙겨가는 사례가 광범위하게 발생한 셈입니다.

1.1.1.3. 제도적 허점과 대응 논의

현행법은 체납자에게 환급금을 지급할 때 체납액을 공제할 법적 근거가 없습니다.현재는 체납자가 동의할 경우에만 상계 처리가 가능해, 사실상 강제력이 없는 상태입니다.

이에 따라 건보공단은 환급 시 체납액을 자동 공제하는 법안을 국회에 제출한 상태이며, 법이 통과되면 상당한 재정 절감 효과가 기대됩니다.

1.1.1.4. 국회의 지적

서미화 의원(더불어민주당)은

“고액·장기 체납자까지 아무런 제약 없이 환급금을 받아가는 것은 제도의 취지를 왜곡하는 것”이라며“국회가 조속히 법률을 개정해 허점을 보완해야 한다”고 강조했습니다.

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